患者様紹介FAX用紙  　レチナクリニック横山眼科Fax:082－242－6117

患者氏名:　　　　　　　　　　　　　男・女 　　年齢　　　　歳

フリガナ　　　　　　　　　　　　　　生年月日：　　　年　　月　　日

保険の種類：社保・国保・後期・生保・公費あり

住所：

連絡先　Tel：　　　　　　　　　　　携帯:

症病名：

病歴：

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全身疾患：

アレルギー：

 

診察希望日：　　緊急                   （水曜日・日曜日・祝日は休診）

　　第一希望　　　月　　　日　　　　　　

　　第二希望　　　月　　　日　　　　　　

　　第三希望　　　月　　　日

手術の場合：　通院（外来手術）・ホテル宿泊 を希望

                   （いずれかにOをつけてください）

 

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患者様在院中のため返信を急ぐ　・　急がない

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20　　　年　　　月　　　　日　　　　時

担当者