患者様紹介FAX用紙   レチナクリニック横山眼科Fax:082-242-6117

患者氏名:             男・女   年齢    歳

フリガナ              生年月日:   年  月  日

保険の種類:社保・国保・後期・生保・公費あり

住所:

連絡先 Tel:           携帯:

症病名:

病歴:

 

全身疾患:

アレルギー:

 

診察希望日:  緊急                   (水曜日・日曜日祝日は休診)

  第一希望   月   日      

  第二希望   月   日      

  第三希望   月   日

手術の場合: 通院(外来手術)・ホテル宿泊・近隣病院に入院                 を希望(いずれかにOをつけてください)

 

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20   年   月    日    時

担当者