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Retina Clinic
レチナクリニック横山眼科

あなたの「見える」を守りたい
患者様紹介FAX用紙 レチナクリニック横山眼科Fax:082-242-6117
患者氏名: 男・女 年齢 歳
フリガナ 生年月日: 年 月 日
保険の種類:社保・国保・後期・生保・公費あり
住所:
連絡先 Tel: 携帯:
症病名:
病歴:
全身疾患:
アレルギー:
診察希望日: 緊急 (水曜日・日曜日・祝日は休診)
第一希望 月 日
第二希望 月 日
第三希望 月 日
手術の場合: 通院(外来手術)・ホテル宿泊 を希望
(いずれかにOをつけてください)
紹介元名:
紹介元住所:
FAX 番号:
電話番号:
患者様在院中のため返信を急ぐ ・ 急がない
20 年 月 日 時
担当者
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